Φαίδων Γ. Κοτσαμπόπουλος
*ιατρός-ακτινολόγος
«Αντί για πολλές άδειες και ακριβές κλίνες, περισσότερες και καλύτερες υπηρεσίες» προγραμματίζει με νέο μεταρρυθμιστικό νόμο το κοινοβούλιο του πιο πυκνοκατοικημένου ομοσπονδιακού κρατιδίου της Γερμανίας (18 εκατομ. πληθυσμός). Στόχος του επικαιροποιημένου νόμου που συζητείται είναι ο καλύτερος έλεγχος της προσφοράς και με αυτόν τον τρόπο η μείωση των πλεοναζόντων κλινών στις μητροπολιτικές περιοχές και ταυτόχρονα η καλυτέρευση των δομών περίθαλψης στην περιφέρεια.
Είναι μια μικρή επανάσταση που επιχειρεί ο υπουργός Υγείας της Βόρειας Ρηνανίας-Βεστφαλίας Karl-Josef Laumann. Με την τροποποίηση του νόμου περί νοσοκομειακού σχεδιασμού (KHGG), τίθεται ο νοσοκομειακός σχεδιασμός στη χώρα σε νέα βάση. Η Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία είναι το πρώτο ομοσπονδιακό κρατίδιο που υιοθετεί τις προτάσεις του Γνωμοδοτικού Συμβουλίου για την αξιολόγηση των εξελίξεων στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και σύμφωνα με δική του έκθεση σχετικά με το νοσοκομειακό τοπίο στο κρατίδιο. Μία έκθεση που απομακρύνεται από παλαιότερο σχεδιασμό με βάση τον αριθμό των κλινών και αντ 'αυτού έχει ως προτεραιότητα για το μέλλον την ιατρική/νοσηλευτική υπηρεσία και την αξιολόγησή της.
Οι ειδικοί συμφωνούν ότι υπάρχει άμεση ανάγκη για δράση. Η τρέχουσα έκθεση αξιολόγησης νοσοκομείων από τους οικονομολόγους του RWI - Leibnitz Institute for Economic Research υπολογίζει ότι το 38% των νοσοκομείων στη Γερμανία θα έχει αυξημένο κίνδυνο χρεοκοπίας έως το 2025 και το 57% θα επιτύχει αρνητικό ετήσιο αποτέλεσμα. Αυτή την επικίνδυνη εξέλιξη προσπαθεί να αντιμετωπίσει η Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία (ΒΡΒ)με τον νόμο στοχεύοντας σε βελτιωμένο σχεδιασμό για τα νοσοκομεία.
Η ποιότητα δεν αξιολογείται
Για τα νοσοκομεία της ΒΡΒ, η παραπάνω έκθεση κατέγραψε μία υπερπροσφορά στις μητροπολιτικές περιοχές, ειδικά στη Ρηνανία και στην περιοχή της Ρούρης. Στην ύπαιθρο, από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ορισμένα κενά στην προσφορά νοσηλευτικών υπηρεσιών. Κατά τη γνώμη των εμπειρογνωμόνων, η τρέχουσα μέθοδος σχεδιασμού αποτρέπει τον στοχευμένο έλεγχο της ιατρικής περίθαλψης. Το πλαίσιο σχεδιασμού που εφαρμόζεται δεν είναι αρκετά λεπτομερές, βασίζεται κυρίως στον αριθμό των κλινών και λαμβάνει υπόψη την ποιότητα των υπηρεσιών σε πολύ περιορισμένο βαθμό.
Η έκθεση αναφέρεται π.χ. στην γενική ιατρική/παθολογία και τη χειρουργική: τα νοσοκομεία έχουν το δικαίωμα να δέχονται εισαγωγές σε αυτούς τους τομείς χωρίς περιορισμούς και ως εκ τούτου είναι βασικά εξουσιοδοτημένα να προσφέρουν τα δύο τρίτα του συνόλου των ιατρικών υπηρεσιών. Εάν π.χ. ένα νοσοκομείο αποφασίσει να προσφέρει στεφανιογραφίες, μπορεί να το κάνει εάν πληροί τις σχετικές προϋποθέσεις σε προσωπικό και τεχνικό επίπεδο. Το αποτέλεσμα: Πολύ εξειδικευμένες και επομένως προσοδοφόρες υπηρεσίες παρέχονται από όλο και περισσότερα νοσοκομεία χωρίς να είναι δυνατόν να αξιολογηθούν για την ποιότητα και να ελεγχθούν αν είναι πάντα οικονομικά βιώσιμες.
Το 2017 και σύμφωνα πάντα με την ίδια έκθεση, 30.000 προθέσεις ολικής αρθροπλαστικής γόνατος χρησιμοποιήθηκαν σε 233 νοσοκομεία της ΒΡΒ. Οι μισές από τις κλινικές αυτές πραγματοποίησαν όμως λιγότερες από δύο τέτοιες επεμβάσεις την εβδομάδα. Δομικά αυτό σημαίνει ότι πάρα πολλά - ακόμη και μικρά - νοσοκομεία προσφέρουν τις ίδιες υπηρεσίες. Το αποτέλεσμα είναι όμως ένας «ανθυγιεινός» ανταγωνισμός, με τον κίνδυνο να επεκταθούν οι ενδείξεις για επικερδείς επεμβάσεις. Αυτός ο μηχανισμός αποτρέπει την ουσιαστική κατανομή της εργασίας, την συνεργασία και τον καθορισμό ειδικοτήτων όσον αφορά την καλύτερη φροντίδα των ασθενών. Το τρέχον σύστημα χρηματοδότησης μέσω DRG επιδεινώνει το πρόβλημα εφόσον είναι πλέον πασιφανές ότι κανένα νοσοκομείο δεν μπορεί να επιζήσει οικονομικά προσφέροντας αποκλειστικά τις βασικές υπηρεσίες φροντίδας.
Η προσβασιμότητα παραμένει κριτήριο
Το Υπουργείο Υγείας ευελπιστεί ότι το νέο σύστημα σχεδιασμού θα επαναφέρει την ποιότητα της ιατρικής περίθαλψης στο προσκήνιο. Αυτό σημαίνει ότι στο μέλλον τα νοσοκομεία θα μπορούν να υποβάλουν αίτηση για την προσφορά συγκεκριμένης ιατρικής υπηρεσίας με βάση τον περιφερειακό σχεδιασμό και με προϋπόθεση να πληρούν τις καθορισμένες απαιτήσεις ποιότητας του νέου νόμου. Δηλαδή εκτός από έναν ελάχιστο αριθμό ειδικευμένων ιατρών να υπάρχουν ο απαραίτητος τεχνικός εξοπλισμός και π.χ. τμήματα ιατρική εντατικής θεραπείας ή γηριατρικής. Επιπλέον, η κατανομή των βασικών υπηρεσιών θα πρέπει να προγραμματίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι εύκολα προσβάσιμη από πολίτες σε ολόκληρη τη χώρα. Η κυβέρνηση προγραμματίζει έτσι ώστε το 90% του πληθυσμού να έχει πρόσβαση σε νοσοκομείο μέσα σε 20 λεπτά με το αυτοκίνητο, υιοθετώντας έτσι τις απαιτήσεις του ιατρικού κόσμου και των νοσοκομείων.
Το υπουργείο παραδέχεται ότι η αναδιοργάνωση του σχεδιασμού μπορεί να οδηγήσει στο κλείσιμο τμημάτων ή ολόκληρων νοσοκομείων. Το σημαντικό είναι να δημιουργηθούν ουσιαστικές δομές ώστε να επιτευχθεί αποτελεσματικός σχεδιασμός νοσοκομειακής περίθαλψης και η όσον το δυνατόν καλύτερη ποιότητα ιατρικής περίθαλψης με γνώμονα πάντοτε τις ανάγκες της περιφέρειας. Κι αυτό επειδή πολλά νοσοκομεία βρίσκονται υπό σημαντική οικονομική πίεση και ανταγωνίζονται για τους εξειδικευμένους εργαζόμενους οπότε οδηγούνται σε κλείσιμο θέτοντας έτσι σε κίνδυνο την σύντομη πρόσβαση σε αυτά στην περιφέρεια.
Και σε αυτήν την περίπτωση η πανδημία του κορωνοϊού απέδειξε πόσο σημαντικό είναι ένα λειτουργικό σύστημα υγείας και η ύπαρξη αρκετών κλινών εντατικής θεραπείας/φροντίδας σε όλα τα μέρη της χώρας. Οι ειδικοί σκιαγράφησαν ήδη τι θα σήμαινε η αναδιάταξη του νοσοκομειακού σχεδιασμού. Έτσι αντί π.χ. για γενικές κλίνες χειρουργικής παντού, θα πρέπει στο μέλλον να υπάρχουν μονάδες μίας αξιολογημένης υπηρεσίας όπως χειρουργική επέμβαση αντικατάστασης είτε γόνατος είτε ισχίου αλλά όχι και των δύο.
Οι αναθεωρητές είχαν προτείνει μια κατανομή χρησιμοποιώντας το σύστημα DRG. Από ιατρική άποψη, ωστόσο, αυτή η πρόταση επικρίθηκε από την αρχή - όχι μόνο λόγω της εκτεταμένης κριτικής του συστήματος DRG, αλλά και λόγω μεθοδολογικών προβλημάτων. Το νομοσχέδιο προβλέπει τώρα έναν ορισμό των κωδικών OPS (operation and procedure codes)και των κωδικών ICD (International Classification of Diseases). Ωστόσο, σύμφωνα με τους ειδικούς, δεν είναι δυνατόν να χαρτογραφηθεί το 100 τοις εκατό του εύρους των υπηρεσιών χρησιμοποιώντας κωδικούς OPS και να προγραμματιστεί κάθε βήμα στο νοσοκομείο. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο τελικά θα υπάρχει ένα μικτό σύστημα. Αυτό σημαίνει ότι για ένα μέρος του φάσματος των υπηρεσιών θα χρησιμοποιούνται οι κωδικοί OPS / ICD, ενώ το περιεχόμενο των κανονισμών για την απόκτηση ειδικότητας θα παραμένει καθοριστικό για τους υπόλοιπους.
Από μεριάς των ιατρικών συλλόγων είναι σημαντικό η μεταρρύθμιση του νοσοκομειακού προγραμματισμού να μην οδηγήσει στον κατακερματισμό των περαιτέρω διαδρομών απόκτησης ειδικότητας. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο τα νοσοκομεία προσανατολίζονται στην σύναψη δεσμευτικών συμφωνιών συνεργασίας για την απόκτηση ειδικοτήτων.
Δεδομένου ότι το νέο νοσοκομειακό σχέδιο πρέπει να εφαρμοστεί υπό τις συνθήκες του συστήματος DRG, οι ιατρικές οργανώσεις στηρίζουν μια ρεαλιστική προσέγγιση προκειμένου να αποφευχθούν οι στρεβλώσεις. Έτσι συμβουλεύουν τα νοσοκομεία να ξεκινήσουν με μέτριες αλλαγές και, στη συνέχεια, να κάνουν τις απαραίτητες προσαρμογές μαθαίνοντας και κάνοντας, για παράδειγμα με την προσθήκη νέων ομάδων υπηρεσιών ή κριτηρίων αξιολόγησης.
Οι νοσοκομειακές οργανώσεις που παρακολούθησαν και συνόδευσαν εποικοδομητικά τον παραπάνω σχεδιασμό τονίζουν ότι αυτός δεν θα πρέπει να οδηγήσει είτε σε μείωση των χωρητικοτήτων που θα πρέπει αργότερα ενδεχομένως να ξαναχτιστούν με μεγάλο κόπο είτε σε οικονομική δυσλειτουργία. Επίσης θα χαιρέτιζαν εάν η δομική αυτή αλλαγή οδηγούσε σε συνεργασία μεταξύ εξωνοσοκομειακής και νοσοκομειακής περίθαλψης ώστε τα νοσοκομεία να μεταμορφωθούν σε κέντρα υγείας ή ιατρικά και νοσηλευτικά κέντρα ανοικτά και για τους εξωνοσοκομειακούς ασθενείς.
Δεν πρόκειται για μαζική κατάργηση νοσοκομείων
Το κλείσιμο τμημάτων ή ολόκληρων νοσοκομείων συνήθως συνοδεύεται από μαζικές διαμαρτυρίες των τοπικών κοινωνιών ευελπιστώντας έτσι ότι θα ασκήσουν πίεση στους πολιτικούς και θα εμποδίσουν με αυτόν τον τρόπο αναγκαίες διαρθρωτικές αλλαγές. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι πολιτικοί και οι εκπρόσωποι των ταμείων υγείας θα πρέπει να αναγνωρίσουν την ευθύνη τους και να αντιμετωπίσουν με συνέπεια εντυπώσεις ότι ο κεντρικός σκοπός της μεταρρυθμίσεως αυτής είναι απλά και μόνο η χωρητικότητα των νοσοκομείων.
Τα ταμεία υγείας περιμένουν από τον νέο σχεδιασμό περισσότερη αποτελεσματικότητα και καλύτερη ποιότητα ιατρικής περίθαλψης. Ένας καθαρά οικονομικός ανταγωνισμός για τον αριθμό των ασθενών, η ανεπαρκής στελέχωση σε κρίσιμα τμήματα και η κατακερματισμένη παροχή υπηρεσιών είναι μόνο μερικά από τα γνωστά ελλείμματα του υπάρχοντος νοσοκομειακού τοπίου όπως είναι κι ένας μύθος, ότι κάθε νοσοκομείο μπορεί να προσφέρει τα πάντα στην ίδια καλή ποιότητα. Με τον νέο νόμο και την εγκατάσταση εξειδικευμένων τμημάτων υψηλής ποιότητας θα υπάρξει επίσης στοχευμένη χρηματοδότηση και προμήθεια του αναγκαίου εξοπλισμού. Σε αυτό το πλαίσιο, θα μπορούσε π.χ. να προληφθεί η σημαντική καθυστέρηση στην ψηφιοποίηση.
Ένεση δισεκατομμυρίων για τα νοσοκομεία
Το Υπουργείο Υγείας της ΒΡΒ θέλει να ολοκληρώσει το σχέδιο του νέου νοσοκομειακού προγράμματος έως το τέλος του έτους. Κατά το πρώτο τρίμηνο του 2021, πρόκειται να συζητηθεί στην Επιτροπή Εργασίας, Υγείας και Κοινωνικών Υποθέσεων του τοπικού κοινοβουλίου. Στη συνέχεια θα υπάρξουν οι πρώτες διαδικασίες περιφερειακού σχεδιασμού. Στο πλαίσιο του «Ταμείου για το Μέλλον των Νοσοκομείων» που έχει εκπονήσει η Ομοσπονδιακή Κυβέρνηση, τα νοσοκομεία στη Βόρεια Ρηνανία-Βεστφαλία θα λάβουν συνολικά 900 εκατομμύρια ευρώ, 630 εκατομμύρια ευρώ από την Ομοσπονδιακή Κυβέρνηση και 270 εκατομμύρια ευρώ από το κρατίδιο. Αυτά τα χρήματα θα χρησιμοποιηθούν κυρίως για την ψηφιοποίηση και την ασφάλεια στον κυβερνοχώρο. Επιπλέον, η τοπική κυβέρνηση της ΒΡΒ ανακοίνωσε άλλα δύο δισεκατομμύρια ευρώ για επείγουσες ανάγκες στο πλαίσιο ενός «προγράμματος οικονομικής τόνωσης».
Για να μετριάσουν τις συνέπειες της πανδημίας του κορωνοϊού, τα νοσοκομεία στην ΒΡΒ έλαβαν από τον Μάρτιο κατ 'αποκοπήν 560 ευρώ για κάθε κλίνη που θα κρατούν ελεύθερη. Από 1ης Ιουλίου 2020, η χρέωση για κάθε κλίνη που θα κρατείται ελεύθερη για ασθενή με κορωνοϊό θα κυμαίνεται μεταξύ 360 και 760 ευρώ.
Στήριξη από τους ιατρούς
Οι ιατροί στη ΒΡΒ στηρίζουν ουσιαστικά τον νόμο της τοπικής κυβέρνησης για τον νοσοκομειακό σχεδιασμό επειδή αυτός προβλέπει ότι θα προγραμματιστούν περισσότερες και καλλίτερες υπηρεσίες. Οι ιατροί στην ΒΡΒ πιστεύουν ότι ένας πιο λογικός καταμερισμός υπηρεσιών και μία αυξημένη συνεργασία μεταξύ νοσοκομείων και ιατρών σίγουρα θα πετύχει την ανάπτυξη αποτελεσματικότερων δομών περίθαλψης στις μητροπολιτικές περιοχές όπως και την εξασφάλιση καλλίτερης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στην περιφέρεια.
Για όλες τις ΕΙΔΗΣΕΙΣ ακολουθήστε το TomorrowNews.gr στο GOOGLE NEWS
